[vc_row top=”0px” bottom=”60px”][vc_column][vc_column_text] Vul het formulier inVLOEISTOF *Selecteer een optie uit het onderstaande vakjeNembutal Dodelijke Dosis (vloeibare en anti-emetische pillen) 0-19 jaar: 50 ml - 299 €Nembutal Dodelijke Dosis (vloeibare en anti-emetische pillen) 20-39 jaar: 100 ml - 380 €Nembutal Dodelijke Dosis (vloeibare en anti-emetische pillen) 40-59 jaar: 250 ml - 599 €Nembutal Dodelijke Dosis (vloeibare en anti-emetische pillen) 60+ jaar: 500 ml - 750 €Nembutal Dodelijke Dosis (vloeibare en anti-emetische pillen) 2 personen: 1 liter - 1000 €Ik heb geen vloeistof nodigPOEDER *Selecteer een optie uit het onderstaande vakjeLethal Dose (Powder, Anti-Emetic Pills & Test Kit) 0-19 Years: 10 Grams - 250€Dodelijke dosis (poeder, anti-emetische pillen en testkit) 20-29 jaar: 15 gram - 399 €Dodelijke dosis (poeder, anti-emetische pillen en testkit) 30-59 jaar: 20 gram - 550 €Dodelijke dosis (poeder, anti-emetische pillen en testkit) 60+ jaar: 30 gram - 750 €Dodelijke dosis (poeder, anti-emetische pillen en testkit) 2 Personen: 50 Gram - 1000 €Ik heb geen poeder nodigPILLEN *Selecteer een optie uit het onderstaande vakjeNembutal Pillen 10 mg (30 Pillen / verpakking) 0-19 Jaar: - 250 €Nembutal Pillen 20 mg (30 Pillen / verpakking) 20-29 Jaar: - 350 €Nembutal Pillen 30 mg (30 Pillen / verpakking) 30-59 Jaar: - 500 €Nembutal Pillen 50 mg (30 Pillen / verpakking) 60+ Jaar: - 750 €Ik heb geen pillen nodigINJECTEERBAAR *Selecteer een optie uit het onderstaande vakjeNembutal Natrium (injecteerbaar en spuiten) 0-20 jaar: 10 ml - 250 €Nembutal Natrium (injecteerbaar en spuiten) 21-39 jaar: 30 ml - 400 €Nembutal Natrium (injecteerbaar en spuiten) 40-69 jaar: 50 ml - 600 €Nembutal Natrium (injecteerbaar en spuiten) 70+ jaar: 100 ml - 750 €Ik heb geen injecties nodigVerdere informatie Naam *Email *Adres AdresApt, Suite, Bldg. (Optioneel)PlaatsProvincie / regioPostcodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo (Brazzaville)CongoCosta RicaCote d\'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast Timor (Timor Timur)EcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambia, TheGeorgiaGermanyGhanaGreeceGrenadaGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, NorthKorea, SouthKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPalauPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint VincentSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWestern SaharaWestern SamoaYemenZambiaZimbabweLandTelefoonnummer VerificatieVul alstublieft twee cijfers in *Voorbeeld: 12Deze ruimte is voor spam beveiliging - a.u.b. blanko laten: [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
